Formularz zgłoszeniowy na członka komisji konkursowej

1. Nazwa, adres, telefon, e-mail organizacji, która zgłasza kandydata

	

2.  Imię i nazwisko, telefon kontaktowy, e-mail kandydata na członka komisji konkursowej

	

3. Kandydata zgłaszamy do udziału w pracach komisji konkursowej do oceny ofert składanych w zakresie przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym- organizacja cyklicznych zajęć sportowo-rekreacyjnych dla dzieci i młodzieży z  terenu gminy Cieszyn w okresie wakacji letnich w ramach "Bezpiecznej Akcji Lato".

Wyrażam zgodę na zgłoszenie mnie do udziału w pracach komisji konkursowej 
i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z funkcjonowaniem komisji konkursowej.

Cieszyn, dnia …..............			....................................................................
						podpis osoby lub osób uprawnionych

* wskazać wybrany zakres przedmiotowy